Pobierz formularz (PDF)

www.annalipiak.com

Wersja obowiązująca od 20 października 2026 r.

Formularz ma dwie wersje: Wersja A – dla osoby dorosłej, Wersja B – dla dziecka (podpisuje rodzic lub opiekun prawny).

WERSJA A – OSOBA DOROSŁA

Ja, niżej podpisany/a: Imię i nazwisko: …………………………………….. E-mail: ……………………………………..

wyrażam zgodę na nieodpłatne korzystanie przez Annę Lipiak prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Lipiak – Pianist, Pod Kasztanem 84B, 43-344 Bielsko-Biała, NIP: 6152016671, REGON 524600674 (zwaną dalej „Twórcą”) z mojego wizerunku, w tym głosu, utrwalonego w dniu ………………………. podczas …………………………………….. (np. lekcji, koncertu, nagrania, Audytu Gry na Pianinie), oraz/lub mojej opinii z dnia ………………………., w celach marketingowych, informacyjnych i promocyjnych, w zakresie zaznaczonym poniżej:

☐ Strona internetowa i media społecznościowe – publikacja zdjęć, nagrań wideo i audio z moim wizerunkiem na stronie internetowej Twórcy oraz w jego profilach w mediach społecznościowych (np. Instagram, Facebook, YouTube, TikTok).

☐ Reklamy płatne – wykorzystanie powyższych materiałów w płatnych kampaniach reklamowych (np. Meta, Google).

☐ Materiały drukowane – wykorzystanie w materiałach drukowanych (np. plakaty, ulotki, programy koncertów).

☐ Opinia – publikacja mojej opinii z podpisem (wybierz jedno): ☐ imię i nazwisko ☐ imię i pierwsza litera nazwiska ☐ anonimowo (np. „Czytelniczka”, „Uczeń”)

☐ Tłumaczenie i redakcja opinii – tłumaczenie mojej opinii na inne języki (np. angielski) oraz jej redakcyjne skrócenie bez zmiany sensu. Opinie tłumaczone są oznaczane jako tłumaczenie.

☐ Narzędzia AI do edycji – obróbka materiałów przy użyciu narzędzi opartych na sztucznej inteligencji (np. korekta kolorów, napisy, tłumaczenie, kadrowanie), bez tworzenia fałszywego lub wprowadzającego w błąd obrazu mojej osoby.

☐ Trenowanie narzędzi AI (zgoda dobrowolna, odrębna) – wykorzystanie materiałów do trenowania narzędzi sztucznej inteligencji. Odmowa tej zgody nie wpływa na pozostałe zgody.

Postanowienia ogólne

1. Zgoda jest udzielona bez ograniczeń terytorialnych i czasowych i może zostać w każdym momencie wycofana – osobno dla każdego z powyższych punktów.

2. Twórca może dokonywać niezbędnych technicznych opracowań materiałów (np. kadrowania, zmiany rozmiaru, dostosowania jakości), pod warunkiem że nie naruszają one dóbr osobistych osoby, której wizerunek dotyczy.

3. Materiały będą wykorzystywane zgodnie z dobrymi obyczajami i nigdy w kontekście mogącym naruszyć moje dobre imię.

4. Po wycofaniu zgody Twórca usunie materiały ze swoich kanałów (strona internetowa, media społecznościowe, aktywne reklamy) w ciągu 14 dni. Wycofanie zgody nie dotyczy materiałów już wydrukowanych i rozpowszechnionych ani materiałów udostępnionych dalej przez osoby trzecie (np. udostępnienia postów), na które Twórca nie ma wpływu.

5. Zostałem/am poinformowany/a, że wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak jej brak uniemożliwia wykorzystanie mojego wizerunku lub opinii we wskazanych celach.

Miejscowość i data: ………………………………………… Podpis: …………………………………………

(W przypadku wyrażenia zgody online zaznaczenie pól i wysłanie formularza zastępuje podpis.)

WERSJA B – DZIECKO (podpisuje rodzic lub opiekun prawny)

Ja, niżej podpisany/a (rodzic / opiekun prawny): Imię i nazwisko: …………………………………….. E-mail: ……………………………………..

działając jako rodzic / opiekun prawny dziecka: Imię i nazwisko dziecka: ……………………………………..

wyrażam zgodę na nieodpłatne korzystanie przez Annę Lipiak prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Lipiak – Pianist, Pod Kasztanem 84B, 43-344 Bielsko-Biała, NIP: 6152016671, REGON 524600674 (zwaną dalej „Twórcą”) z wizerunku mojego dziecka, w tym głosu i wykonania muzycznego, utrwalonego w dniu ………………………. podczas …………………………………….., w celach informacyjnych i promocyjnych, w zakresie zaznaczonym poniżej:

☐ Strona internetowa i media społecznościowe – publikacja na stronie internetowej Twórcy oraz w jego profilach w mediach społecznościowych.

☐ Materiały drukowane – wykorzystanie w materiałach drukowanych (np. plakaty, programy koncertów).

☐ Podpis dziecka – dziecko może być podpisane (wybierz jedno): ☐ tylko imieniem ☐ imieniem i pierwszą literą nazwiska ☐ bez podpisu

Twórca nie wykorzystuje wizerunku dzieci w płatnych reklamach ani do trenowania narzędzi sztucznej inteligencji.

Postanowienia ogólne

1. Zgoda jest udzielona na czas nieokreślony i może zostać w każdym momencie wycofana – osobno dla każdego z powyższych punktów – przez rodzica/opiekuna prawnego, a po uzyskaniu pełnoletności przez samo dziecko.

2. Twórca nigdy nie opublikuje pełnego nazwiska dziecka razem z informacjami mogącymi ujawnić miejsce jego zamieszkania lub szkołę.

3. Twórca może dokonywać niezbędnych technicznych opracowań materiałów (np. kadrowania, zmiany rozmiaru, dostosowania jakości), pod warunkiem że nie naruszają one dóbr osobistych dziecka.

4. Po wycofaniu zgody Twórca usunie materiały ze swoich kanałów w ciągu 14 dni. Wycofanie zgody nie dotyczy materiałów już wydrukowanych i rozpowszechnionych ani materiałów udostępnionych dalej przez osoby trzecie, na które Twórca nie ma wpływu.

5. Zostałem/am poinformowany/a, że wyrażenie zgody jest dobrowolne.

Miejscowość i data: ………………………………………… Podpis rodzica / opiekuna prawnego: …………………………………………

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH (art. 13 RODO)

(Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE – „RODO”)

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych (a w Wersji B – także danych dziecka) jest Anna Lipiak prowadząca działalność gospodarczą pod firmą Anna Lipiak – Pianist, Pod Kasztanem 84B, 43-344 Bielsko-Biała, NIP: 6152016671, REGON 524600674.

2. W sprawach związanych z przetwarzaniem danych należy kontaktować się z Administratorem pod adresem e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript..

3. Administrator przetwarza następujące dane osobowe: wizerunek (w tym głos i wykonanie muzyczne), imię, nazwisko, adres e-mail oraz treść opinii – w związku z wyrażeniem zgody na utrwalanie i publikację wizerunku oraz opinii.

4. Dane osobowe będą przetwarzane w celu:

   • publikacji i promocji wizerunku i opinii w ramach działalności Administratora (art. 6 ust. 1 lit. a RODO – zgoda);

   • archiwalnym (dowodowym) dla zabezpieczenia informacji na wypadek prawnej potrzeby wykazania faktów, co stanowi prawnie uzasadniony interes Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO);

   • ewentualnego ustalenia, dochodzenia lub obrony przed roszczeniami, co stanowi prawnie uzasadniony interes Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO).

5. Podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne do realizacji powyższych celów.

6. Przetwarzanie danych odbywa się na podstawie dobrowolnie wyrażonej zgody, która może zostać wycofana w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem.

7. Dane mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, dostawcom usług IT, hostingowych i marketingowych – w zakresie niezbędnym do publikacji, a także użytkownikom Internetu i mediów społecznościowych w związku z publikacją wizerunku.

8. Dane mogą być przekazywane do państw trzecich (poza EOG), w szczególności w związku z korzystaniem z platform takich jak Meta (Facebook, Instagram), Google (YouTube) lub innych narzędzi marketingowych, przy zapewnieniu odpowiednich zabezpieczeń wymaganych przez RODO (w szczególności Ram Ochrony Prywatności Danych UE–USA oraz standardowych klauzul umownych).

9. Ma Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych – w przypadkach i na zasadach określonych w art. 15–22 RODO.

10. Dane będą przetwarzane do czasu wycofania zgody. W związku z obroną przed roszczeniami dane mogą być przetwarzane do czasu ich przedawnienia.

11. Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych lub do organu nadzorczego państwa członkowskiego UE Pani/Pana zwykłego pobytu.

12. Dane osobowe nie będą podlegać decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, i która wywołuje wobec Pani/Pana skutki prawne lub w podobny sposób istotnie wpływa na Panią/Pana.